МНИОИ им. П.А. Герцена –
филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Минздрава России

+7 (495) 150-11-22
Будни c 8:00 - 20:00Записаться на прием mnioi.nmicr.ru

Терапевтические подходы

Лимфома Ходжкина – одна из немногих болезней, смертность от которой была существенно снижена в последние десятилетия и для которого во второй половине 20-го века были разработаны излечивающие протоколы химиотерапии.

В настоящее время комбинированное химиолучевое лечение - основной метод терапии всех стадий у первичных больных лимфомой Ходжкина. При использовании современных программ терапии общая 5-летняя выживаемость достигает 80–90%.

Многочисленные клинические исследования последних десятилетий, проведенные на тысячах больных, позволили выработать новую стратегия лечения, базирующуюся на двух положениях: разделение больных в соответствии с объемом опухолевой массы на три прогностические группы (с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом) и выбор объема и интенсивности терапии соответственно прогностической группе.

Объем опухолевой массы определяется по совокупности стадии заболевания, симптомов интоксикации и факторов риска.

Стадия заболевания определяется на основании комплексного обследования (см. Перечень исследований, необходимых для определения распространенности (стадии) процесса)

Симптомы интоксикации («В-симптомы»):

  • ночной профузный пот;
  • температура тела >38 °С не менее 3 дней подряд без признаков инфекционно-воспалительного процесса;
  • снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев.

Факторы неблагоприятного прогноза:

  • наличие массивного опухолевого очага;
  • наличие экстранодальных очагов;
  • поражение трех и более областей лимфатических узлов;
  • ускорение СОЭ.

К группе неблагоприятного прогноза при лимфоме Ходжкина относятся больные:

  • с генерализованной стадией заболевания (III-IV), независимо от наличия симптомов интоксикации и факторов риска;
  • с локальной стадией (I-II) и большим объемом опухолевой масс;
  • при массивном поражении медиастинальных лимфатических узлов (МТИ >0,33) или при любых других опухолевых очагах диаметром более 6см;
  • с локальной II стадией при наличии симптомов интоксикации и экстранодальным поражением.

Стандартным подходом лечения больных из группы благоприятного и промежуточного прогноза является полихимиотерапии по программе ABVD и последующая лучевая терапия.

Пациентам из группы неблагоприятного прогноза проводятся курсы ПХТ по программе BEACOPP (BEACOPP-подобные курсы); лечение проводят при обязательной плановой поддержке Г-КСФ. По показаниям, в дальнейшем может проводиться лучевая терапия на области больших опухолевых массивов и/или резидуальную опухоль.

Лечение пациентов старшей возрастной группе или больных с тяжелой сопутствующей патологией назначается на индивидуальной основе.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ), представляет собой разнородную группу злокачественных опухолей лимфатической системы, отличающихся по биологическим свойствам, особенностям клеточного состава опухоли, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.

С клинической точки зрения морфологическая и иммунологическая характеристика лимфомы необходима для прогнозирования клинического течения заболевания и выработки тактики лечения как в дебюте заболевания, так и в дальнейшем, при резистентности к стандартному лечению или рецидиве.

Основными факторами, влияющими на выбор терапевтической тактики при неходжкинских лимфомах являются:

  •  морфологический вариант опухоли;
  • распространенность процесса (клиническая стадия - I-II или III-IV);
  • первичная или преимущественная локализация опухолевого поражения;
  • факторы прогноза.

Для определения прогноза у больных неходжкинскими лимфомами используется Международный прогностический индекс, в соответствии с которым наиболее значимыми неблагоприятными факторами являются:

  • возраст старше 60 лет;
  • общее состояние больного, соответствующее II-III степени по шкале ECOG;
  • число зон экстранодального поражения;
  • повышение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови;
  • III-IV стадия болезни.

Стадия заболевания определяется на основании комплексного обследования (см. Перечень исследований, необходимых для определения распространенности (стадии) процесса)

В соответствии со стандартными подходами лечения большинства агрессивных неходжкинских В-клеточных лимфом, все больные получают комбинированную химиоиммунотерапию по программе СНОР в сочетании с Мабтерой (Ритуксимаб) - «R-СНОР» в виде 6–8 циклов.

Терапия ряда лимфом (медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, лимфома из клеток мантийной зоны, беркиттоподобна лимфома) проводится по отдельным программам (по показаниям с включением Ритуксимаба).

При достижении частичной, неуточненной полной и полной ремиссии в дальнейшем проводится динамическое наблюдение; в ряде случаев используется поддерживающая иммунотерапия.

При необходимости, проводится лучевая терапия на зоны исходно больших массивов опухоли и остаточные опухолевые очаги.

При достижения частичной ремиссии у больных с агрессивными вариантами неходжкинских лимфом, факторов неблагоприятного прогноза в дебюте заболевания используется интенсификация лечения - высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток крови. Эта тактика лечения применяется у больных молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии.

Рецидивы и первичнорефрактерное течение лимфом

Несмотря на большие достижения в лечении лимфом и потенциальную курабельность этих заболеваний, примерно у 10–15% пациентов с продвинутыми стадиями заболевания не удаётся достичь ремиссии при проведении стандартной терапии и, примерно, у такого же количества больных после достижения ремиссии, развиваются рецидивы.

При рецидиве лимфомы, особенно позднем, обязательным требованием является повторная биопсия увеличенного л/узла либо патологического образования с проведением гистологического и иммуногистохимического исследования для верификации диагноза (в том числе, для определения трансформации процесса). После уточнения диагноза выполняется полный комплекс обследований для определения распространенности процесса.

Терапевтическая тактика у больных с рецидивами и первичнорезистентными формами лимфомы отличается значительной интенсификацией.

При лечении поздних рецидивов лимфомы Ходжкина, особенно при продолжительной полной ремиссии, возможно достижение второй ремиссии при помощи курсов химиотерапии 1-й линии, на фоне которых была достигнута первая ремиссия.

При лечении первично-резистентных форм и рецидивов агрессивных неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина применяются интенсивные курсов ПХТ 2-3й линии (DHAP, Dexa-BEAM, mini-BEAM, ICE, IGEV и др). Применение интенсивных программ лечения позволяет получить ремиссии лишь у 40-50% пациентов, а 3-летней безрецидивная выживаемости в этой группе больных составляет менее 40%. Улучшить результаты лечения у пациентов с резистентным или рецидивирующим течением заболевания позволяет высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток крови. Однако, целесообразность ее проведения зависит от химиочувствительности и распространенности опухолевого процесса опухоли.