МНИОИ им. П.А. Герцена –
филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Минздрава России

+7 (495) 150-11-22
Будни c 8:00 - 20:00Записаться на прием mnioi.nmicr.ru
Способы профилактики хирургических осложнений радикальных мастэктомий

Способы профилактики хирургических осложнений радикальных мастэктомий

I. Разработан способ профилактики лимфореи после радикальных мастэктомий с использованием методики пластики подмышечно-подключично-подлопаточной области фрагментом широчайшей мышцы спины (Патент № 2276582 от 20.05.06)

II. Разработан способ профилактики лимфореи после радикальных мастэктомий с использованием воздушно-плазменных потоков (Патент № 2334485 от 27.09.08)

Объектом исследования явились 400 больных раком молочной железы, госпитализированных в отделение общей онкологии в 2004 – 2007 гг.

1 контрольную группу (286) составили больные РМЖ, которым были выполнены различные варианты оперативных вмешательств на молочной железе без применения каких-либо специальных методов профилактики лимфореи.

I основную группу составили больные, у которых при радикальной мастэктомии по Мадден (47) и при радикальной расширенной модифицированной мастэктомии (6) был применен новый разработанный физический метод – интраоперационное плазмокоагуляционное воздействие.

Методика профилактики длительной лимфореи у пациенток после радикальной мастэктомии заключается в последовательной сканирующей обработке подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон», на расстоянии 1,5 – 6 см от регионарной клетчатки – максимального скопления пересеченных лимфатических сосудов, что соответствует 200 – 800о С на оси газового потока.

Параметры воздействия при обработке подмышечной, подлопаточной областей подбираются индивидуально в зависимости от площади, формы раны, толщины жировой клетчатки.

II основную группу составили больные РМЖ, у которых при радикальной мастэктомии по Мадден (55) и при радикальной расширенной модифицированной мастэктомии (6) была применена новая разработанная хирургическая методика – пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области фрагментом широчайшей мышцы спины.

Методика заключается в выделении и перемещении фрагмента широчайшей мышцы спины размерами, необходимыми для закрытия зоны регионарной лимфаденэктомии (в среднем 12х8 см), удалении фасции с внутренней стороны мышцы и фиксации данного фрагмента в подмышечно-подключично-подлопаточной области.

Выводы:

1. Объем оперативного вмешательства влияет на показатели лимфореи у больных раком молочной железы. После радикальных расширенных модифицированных мастэктомий средний объем лимфореи составил 2776±1569,1 мл при среднем количестве дней эвакуаций лимфы – 24±9, после подкожных мастэктомий с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины – 2767±1204,2 мл и 22±7 дня, после радикальных мастэктомий по Мадден – 1746±1020,3 мл и 19±6 дней, после радикальных резекций – 1721±899,7 мл и 19±6 дней соответственно.

2. Установлено, что основными факторами, ведущими к развитию обильной и длительной лимфореи, являются: высокий индекс массы тела, ожирение I, II, III степеней, большие размеры молочных желез (4, 5 и больший), пожилой возраст (61 – 70 лет), сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (срV ЛР больше на 29%) и гипертоническая болезнь (срV ЛР больше на 13,6%), неоадьювантная лучевая терапия (срV ЛР после РРММЭ больше на 75%), а также большой объем оперативных вмешательств.

3. Методика обработки подмышечной, подключичной, подлопаточной областей воздушно-плазменным потоком при радикальных мастэктомиях по Мадден позволяет сократить общий объем лимфореи и длительность эвакуаций лимфы у больных с нормальным весом на 45,2% и 6 дней, у больных с избыточным весом – на 45,2% и 6 дней и у пациенток с ожирением I, II, III степеней – на 39,5% и 6 дней соответственно.

4. Методика миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной зоны при радикальных мастэктомиях по Мадден позволяет уменьшить объем и длительность лимфореи у больных с нормальным весом на 57,2% и 8 дней, у больных с избыточным весом – на 53,3% и 8 дней, у больных с ожирением – на 46,1% и 7 дней.

5. Применение воздушно-плазменных потоков при радикальных мастэктомиях по Мадден приводит к уменьшению числа ранних раневых осложнений с 21,8% до 4,2%, а применение методики миопластики – с 21,8% до 5,4%, что указывает на эффективность разработанных методик профилактики лимфореи в отношении развития ранних раневых осложнений.

6. Новые разработанные методики профилактики лимфореи при радикальных мастэктомиях достоверно снижают процент поздних послеоперационных хирургических осложнений: применение плазмокоагуляционной обработки при радикальных мастэктомиях по Мадден приводит к уменьшению частоты развития постмастэктомического отека I – II степени с 48% до 25%, проявлений брахиоплексита – с 32,7% до 22,5%; применение методики миопластики при радикальных мастэктомиях по Мадден позволяет уменьшить число больных с постмастэктомическим отеком I – II степени с 48% до 18,5%, а больных с проявлениями брахиоплексита с 32,7% до 7,4%. (где срV ЛР – средний объем лимфореи, КДЭЛ – количество дней-эвакуаций лимфы, ИМТ – индекс массы тела)

III. Разработан способ профилактики осложнений после первичных реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы (Патент № 2283041 от 10.09.06)

Недостатком известных способов пластики молочной железы с использованием широчайшей мышцы спины и эндопротеза является отсутствие возможности визуализации мышечных ветвей a. Toracodorsalis при формировании мышечного футляра, что может привести к прошиванию одного или нескольких артериальных стволов, вызывая нарушение питания лоскута широчайшей мышцы спины, как следствие, некроз мышцы и выпадение эндопротеза при комбинированном способе маммопластики.

В отделении общей онкологии МНИОИ разработана методика интраоперационной контрастной артериографии подготовленного для перемещения лоскута широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке. С целью контрастирования мышечных ветвей a. Toracodorsalis используется приготовленный ex tempore 1% раствор препарата patent-blue-V (MP Biomedicals, Inc, Германия). Окрашивание ветвей a. Toracodorsalis позволяет сформировать мышечное ложе между большой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины для эндопротеза без прошивания видимых мышечных ветвей торакодорзальной артерии. Объектом исследования явились 7 больных РМЖ I, ПА, ПБ, ША стадий от 34 до 53 лет, которым выполнена одномоментная маммопластика широчайшей мышцей спины и силиконовым эндопротезом.

Результаты: В послеоперационном периоде осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения лоскута, не наблюдалось. Получен отличный косметический результат. По данным ультразвукового ангиосканирования a. Toracodorsalis у всех пациентов до и через 14 суток после операции сохранялись нормальные показатели кровотока.

Выводы: Разработанная методика интраоперационного контрастирования мышечных ветвей a. Toracodorsalis позволяет осуществлять контроль за их целостностью при формировании мышечного ложа между большой грудной и широчайшей мышцами для эндопротеза. Данный метод позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений: ишемии и некроза лоскута широчайшей мышцы спины и, как следствия, выпадения эндопротеза.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

IV. Выбор объема лимфаденэктомии в хирургическом лечении больных меланомой кожи.

Цель – Выбор объема лимфаденэктомии с учетом морфологического исследования сторожевых лимфатических узлов, позволяющего улучшить безрецидивную выживаемость больных меланомой кожи. Основу исследования составили наблюдения за 170 больными меланомой кожи, получившими хирургическое лечение в МНИОИ им. П.А.Герцена с 1998 по 2007гг. 65 больным первичной меланомой кожи с 1989 по 2006 гг. выполнено хирургическое лечение в объеме: Широкое иссечение меланомы кожи – контрольная группа. 105 больным меланомой кожи с 2002 по 2007 гг. проведено хирургическое лечение с исследованием сторожевых лимфатических узлов – основная группа. На основании результатов проведенного исследования всем больным меланомой кожи без клинически определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах рекомендовано исследование «сторожевых» лимфатических узлов и путей возможного метастазирования с использованием алгоритма, включающего в себя выполнение непрямой радиоизотопной обзорной и статической лимфосцинтиграфии на дооперационном этапе диагностики и контактного поиска «сторожевых» лимфатических узлов с использованием портативного гамма-сканера во время операции, а также визуального контрастирования сторожевых лимфатических узлов с использованием синего красителя. Для выполнения непрямой обзорной радиоизотопной лимфосцинтиграфии радиофармпрепарат НАНОСИСС-ТСК-17 вводится внутрикожно по 0,25 мл в 4 точки вокруг опухоли, отступая от ее видимых границ на 5-10 мм. Поиск «сторожевых» лимфатических узлов осуществляется спустя 2-24 часа после введения радиофармпрепарата при помощи стационарного гамма-томографа. Для интраоперационного поиска показано использование портативного гамма-сканера, обладающего возможностью контактного определения уровней радиоактивности искомых лимфоузлов. При этом «сторожевым» считается тот лимфатический узел, радиоактивность которого превышает радиоактивность прочих лимфатических узлов более чем в 3 раза. Морфологическое исследование «сторожевых» лимфатических узлов осуществляется в два этапа. На первом этапе выполняется срочное интраоперационное исследование (гистологическое или цитологическое), на втором этапе производится плановое гистологическое исследование оставшихся частей лимфатических узлов. При выявление метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах в результате морфологического исследования целесообразно выполнение лимфодиссекции.

V. Использование серологического опухолеассоциированного маркера S100 для мониторинга больных с меланомой

С 2004 по 2008 гг изучена клинико-диагностическая значимость S100 для больных с меланомой. Низкие значения S100 у больных с меланомой в ремиссии и сравнительно высокие чувствительность и уровень маркера при клинически доказанном рецидиве заболевания свидетельствуют о целесообразности его включения в комплекс диагностических методов, используемых для динамического наблюдения за пациентами.

АНАЛИЗ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

VI. Разработка новых подходов с использованием молекулярно-биологических и генетических факторов в выборе метода лечениябольных раком молочной железы

Целью данной работы является выработка нового клинически доказанного подхода к диагностике и лечению наследственного рака молочной железы с использованием молекулярно-биологических и генетических факторов.

Для осуществления методики необходим забор биологического материала (кровь, слюна), из которого выделяется ДНК, с дальнейшим определением полиморфного сайта рестрикции методом RFLP (restriction fragment length polymorphism), заключающегося в ПЦР-амплификации интересующего фрагмента и его последующем расщеплении соответствующей рестриктазой. В результате можно судить о наличии или отсутствии конкретного полиморфизма. На втором этапе исследуются гистологические характеристики опухоли, выполняется многофакторный анализ с учетом полученных данных обо всех представленных полиморфизмах, гистологической картины опухоли, возраста манифестации онкологического процесса, чувствительности опухоли к противоопухолевой терапии, особенностей течения онкологического процесса, семейного и индивидуального онкологического анамнеза, общей и безрецидивной выживаемости.

Планируемый результат работы – оценка степени влияния молекулярно-генетических факторов в онкогенезе рака молочной железы, формирование комплексного подхода к диагностике и лечению рака молочной железы, подхода к ведению здоровых носителей мутаций, определение пусковых факторов опухолевой прогрессии у больных с генетическим раком молочной железы.

В настоящее время принято считать, что существуют корреляции состояний некоторых генов с прогнозом течения с резистентностью заболевания к тем или иным видам терапии:

1. 5 генов из группы пролиферации (Ki-67, STK-15, Survivin, Cyclin B1, MYBL2)

2. 2 гена из группы HER2 (HER2, GRB7)

3. 4 гена из группы эстрогеновых рецепторов (ER, Pr, Bcl2, SCUBE2)

4. 2 гена из группы инвазии ( Stromelysin3, Cathepsin L2)

5. 3 гена, не принадлежащих к какой-либо группе (GTSM1,BAG2, CD68)

6. 5 референтных генов (Beta-actin, GAPDX, RPLPO, GUS, ЕАКС)

На основании экспрессии набора генов подсчитывается индекс рецидивирования, который является прогностическим фактором для регионарных и отдаленных рецидивов, а также является критерием эффективности гормональной и химиотерапии.

В России в настоящее время не применяется исследование генетического профиля рака молочной железы.

Результаты исследований по разработке новых высокотехнологичных способов лечения и реабилитации больных раком молочной железы, меланомой кожи, проводимые в отделении общей онкологии, имеют большое практическое значение, так как позволяют проводить лечение пациентов, которым ранее отказывали в помощи, сократить срок хирургического лечения и реабилитации (медицинской и социальной) не в ущерб радикальности лечения, добиться восстановления их трудоспособности.